合肥市医保部门对外伤类住院费用实行责任认定机制，直接决定该笔自付费用能否纳入大病保险累计基数，核心判定原则：纯粹个人意外摔伤、不慎跌倒、自发性摔伤无任何第三方责任人，经过医保外伤调查核实无赔付纠纷，合规自付部分正常计入年度大病总额，满足起付线即可二次报销；凡是交通事故、被他人殴打、他人过失导致受伤、工地第三方全责事故、肇事方保险赔付等情形，医疗费用由责任方全额或部分赔付，对应医药费一律剔除，不得参与大病保险核算。医院外伤入院时会填写外伤原因登记表，医保经办机构后期抽查走访核实，存在隐瞒第三方责任骗取医保报销行为，一经查实追回违规报销资金，涉嫌金额较大追究法律责任。外伤手工申报大病时，若系统标记存疑，参保人需要提交情况说明、邻里证明、派出所无责证明等佐证材料，配合医保调查取证；部分轻微外伤一站式结算当场完成责任判定，直接确定是否纳入大病基数。很多群众隐瞒受伤原因申报大病，最终核查被退回还面临追责风险，如实报备外伤原因才是稳妥选择。
案例1：蜀山区居民周某家中不慎摔倒骨折，无第三方责任，全年外伤自付医药费18400元，核实无误后正常计入大病总额，大病报销2040元。
案例2：肥东县吴某过马路被轿车撞伤，交警判定对方全责，垫付医药费22100元，第三方责任全额剔除，无法申报大病报销。
案例3：庐江县参保人王某隐瞒被人打伤事实申报大病，医保调查核实后驳回申请，责令退回已结算大病款项。
案例4：瑶海区老人赵某骑电动车自行摔倒受伤，提交情况说明完成外伤认定，自付费用39700元，大病分段报销16820元。
案例5：经开区职工陈某工作摔伤认定工伤，外伤费用归入工伤结算，不能计入职工大病保险核算范围。