合肥市医保核心规则：凡是经交警认定存在第三方赔偿责任的交通事故外伤，全部医疗费由肇事方、保险公司承担，医保统筹基金不予报销；个人单方意外摔倒、磕碰、自己骑车不慎摔倒无第三方追责，不属于交通事故第三方赔付范畴，外伤排除自残后可正常纳入医保报销。患者外伤住院、门诊办理医保结算时，医院会要求填写外伤情况说明，医保经办机构后期复核，必要时调取交警事故认定书核查；隐瞒交通事故事实申报医保报销属于欺诈骗保，会追回报销资金并予以处罚。肇事逃逸短期内找不到第三方，个人先行垫付医药费可先行登记备案，后续找到责任人追回款项后退还医保基金；交强险、意外险赔付过的医药费部分，不得重复享受医保报销。
案例一（单方骑车自行摔倒可正常医保报销）：瑶海区王某自己骑车不慎摔倒骨折，无第三方责任人，提交外伤说明后住院总费用9700元，正常按居民住院比例统筹报销6510元。
案例二（双方交通事故对方全责医保拒报）：蜀山区李某过马路被轿车撞伤，交警定对方全责，医保审核直接驳回住院报销申请，医药费由对方保险赔付。
案例三（主次责任交通事故医保只赔付自担部分）：包河区张某交通事故主次责，自身承担3成责任，仅个人责任对应医药费纳入医保核算，对方7成部分由保险赔付。
案例四（肇事逃逸暂时备案后续追偿）：肥西县吴某被车辆撞伤肇事者逃逸，医保先行登记，医药费先行垫付，找到肇事方后追回医保拨付金额。
案例五（隐瞒交通事故申报医保涉嫌骗保退回费用）：长丰县钱某车祸谎称自己摔倒报销医药费，医保核查出事故记录，追回已报销款项并予以警示处理。
很多市民分不清单方摔伤和交通事故报销差异，发生外伤不要随意填写受伤经过。涉及报警定责的事故，优先走交通事故保险理赔；确属个人意外受伤如实填写外伤说明即可正常医保结算。医保部门会定期联动交警数据核查外伤真实性，刻意隐瞒责任风险极高。