合肥市医保基金监管明确损益不能双重获利原则：人身伤害经交警、法院判定肇事方、侵权责任人承担全部或部分医疗费，出具民事调解书、法院判决书、赔偿协议的对应医疗开支，已经获得侵权方赔付的部分，全额剔除，不得计入大病保险累计总额；只有个人自行承担的剩余合规自付部分，才满足大病核算条件。涵盖交通事故、打架斗殴、劳务人身损害、产品质量伤人、公共场所摔伤第三方责任等各类诉讼赔付场景；参保人隐瞒赔偿事实申报大病报销，属于骗取医保基金，一经查实全额追回违规报销资金，记入医保失信名单，金额较大移送司法追责。即便起诉后败诉未拿到任何赔偿，全部自费医药费排除第三方责任认定后，可正常累加大病总额。部分伤者先自行刷医保结算大病，后续拿到侵权赔偿，医保部门有权依法追回对应大病报销款项。
案例1：蜀山区交通事故法院判决对方全额赔偿医药费29600元，该笔费用完全不能申报大病报销。
案例2：包河区人身伤害官司判决对方赔付70%医药费，剩余30%个人自付部分正常参与大病累计核算。
案例3：瑶海区参保人打赢官司但对方无力赔付一分未拿到，排除第三方责任后医药费正常计入大病总额。
案例4：肥东县居民先报大病又拿到侵权赔偿，医保核查后追回已发放大病报销资金。
案例5：庐江县隐瞒诉讼赔偿事实申报大病，被认定骗保追回款并纳入医保失信惩戒。